Enrollment Form
2021-2022 // LA UNIFIED SCHOOL DISTRICT - HIGH SCHOOLS
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STUDENT INFORMATION
INFO DEL ESTUDIANTE
Full Student Name (First, Middle, Last) *
Nombre completo del estudiante
School *
Escuela
Student ID#
Número de identificación del estudiante
Program *
Programa
Grade *
Grado
Date of Birth *
Fecha de nacimiento
Student Full Home Address *
Domicilio
PARENT/GUARDIAN INFORMATION
INFORMACIÓN DE LOS PADRES O TUTORES
Parent/Guardian Name *
Madre/padre o tutor
Phone (Cell) *
Número de teléfono (celular)
Phone (Secondary)
Numero teléfonico (otro)
2nd Parent/Guardian Name
Madre/padre o tutor
Phone (Cell)
Número de teléfono (celular)
Phone (Secondary)
Numero teléfonico (otro)
Student is living with *
Estudiante vive con:
I give consent for my child to participate in activities/surveys designed to evaluate the effectiveness of the arc after school program.
Yo doy permiso que mi hijo(a) participle en actividades/encuestas diseñados para evaluar arc, el programa de después de la escuela.
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Parent Email Address
Correo electrónico del tutor o padre
EMERGENCY CONTACTS
CONTACTO DE EMERGENCIA
Emergency Contact 1 *
Contacto de emergencia
Relationship to Student *
Relación
Phone *
Teléfono
Emergency Contact 2 *
Contacto de emergencia
Relationship to Student *
Relación
Phone *
Teléfono
Does your child have any physical, medical (including allergies), emotional, and/or learning needs? If so, please specify.
¿Su hijo tiene algunas necesidades físicas, médicas (incluyendo alergias), emocionales o de aprendizaje? En caso afirmativo, especifique por favor.
RELEASE
This document affects your legal rights. Read and understand it before initialing or signing it.

DUTY OF PARTICIPANTS: Some recreational activities conducted by Good Sports Plus Ltd. doing business as arc (hereinafter, “arc”) may be hazardous to participants. All participants have a duty to act as a reasonably prudent person when engaging in the recreational activities offered by arc. I hereby covenant and agree not to: a) act in any way which shall interfere with the running or operation of rock climbing or any other activity when such activities conform to the rules and regulations of the State of California. b) use any of arc equipment or facilities or services if I do not have the ability to use such facilities, equipment, or services safely without instructions until I have requested and received sufficient instruction to permit safe usage. c) Engage in any harmful conduct or willfully or negligently engage in any type of conduct which contributes to or causes to cause injury to any person. d) To embark in any self-initiated activity without first informing arc of my intentions and receiving permission from arc to engage in such self-initiated activity.

ACKNOWLEDGMENT AND ACCEPTANCE OF RISK: I understand and acknowledge that the activity which I am about to voluntarily engage in as a participant and/or volunteer bears certain known risks and unanticipated risks which could result in injury, death, illness or disease, physical or mental, or damage to myself, to my property, or to spectators or other third-parties. I accept and assume all responsibility and risk for injury, death, illness, or disease, or damage to myself or to my property. My participation in this activity is purely voluntary; no one is forcing me to participate, and I elect to participate in spite of all known and unknown risks.

PICTURES / VIDEO: All pictures/video taken in connection with the arc program are the sole and exclusive property of arc and may be used in any promotional materials.

RELEASE: In consideration of the services and/or property provided, I, for myself and any minor children for which I am the parent, legal guardian, or otherwise responsible, any heirs, personal representatives, or assigns, do hereby release arc, its principals, directors, officers, agents, employees, and volunteers from any and all liability and waive any cause of action or complaint for any damage whatsoever arising from any cause whatsoever (except that which is gross negligence). I further agree to reimburse arc for all attorney’s fees and costs should I bring legal action against arc and lose.

ENTIRE AGREEMENT: I understand that this is the entire Agreement between myself and arc, its agents or employees, and that it cannot be modified or changed in any way by the representatives or statements of any employees of arc or by me. My signature below indicates that I have read this entire document and understand it completely and agree to be bound by its terms.

LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y ASUNCIÓN DE RIESGO Este documento afecta sus derechos legales. Debe leerlo y entenderlo antes de iniciarlo o firmarlo. DEBER DE PARTICIPANTES: Algunas actividades realizadas por Good Sports Plus Ltd. haciendo negocios como arc (en adelante,”arc”) puede ser peligroso para los participantes. Todos los participantes tienen el deber de actuar como una persona razonablemente cuando participando en las actividades ofrecidas por arc.
RECONOCIMIENTO Y ACEPTACIÓN DEL RIESGO: Entiendo y reconozco que las actividades que estoy comprometiendo voluntariamente a asumir ciertos riesgos conocidos y riesgos imprevistos que podrían resultar en lesiones, muerte, enfermedad o enfermedad, física o mental, o daño a mí mismo, a mi propiedad, o a espectadores o otros terceros. Acepto y asumir toda responsabilidad y riesgo por lesión, muerte, enfermedad, o enfermedad, o daño a mí mismo o a mi propiedad. Mi participación en esta actividad es puramente voluntaria; Nadie me está obligando a participar, y yo elijo participar a pesar de todos los riesgos conocidos y desconocidos.
DE RESPONSABILIDAD: En consideración de los servicios y / o bienes proporcionados, yo, para mí y cualquier niño yo soy el padre, tutor legal, o de otra manera responsable, cualesquiera herederos, representantes personales, o cesionarios, por la presente sus directores, directivos, agentes, agentes, empleados y voluntarios de toda responsabilidad y renuncia cualquier causa de acción o queja por cualquier daño derivado de cualquier causa (excepto lo que es negligencia grave). Además, aceptó reembolsar arc por todos los honorarios y costos del abogado si debo presentar una demanda legal contra arc y perder.
PELÍCULA Y FOTOGRAFÍA: Todas las fotos o películas tomadas en relación con el programa de arc son la única y exclusiva propiedad de arc y se puede utilizar en cualquier material promocional.
COMPORTAMIENTO: arc se reserva el derecho de despedir a los participantes cuyo comportamiento resulte perjudicial para otros participantes. En tales casos se celebrará una consulta con todas las partes interesadas antes de emprender cualquier acción. No se ofrecerán reembolsos en tales casos.
ACUERDO COMPLETO: Entiendo que este es el Acuerdo entero entre yo mismo y arc, susagentes o empleados, y que no puede ser modificado o cambiado de ninguna manera por los representantes o empleados de arc o por mí.
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